形成外科

良性腫瘍（代表的なもの）

① 粉瘤（表皮嚢腫、アテローマ）

皮膚の表面から皮下に発生する袋状の構造物に古い角質や皮脂などが入り込むなどして嚢腫が形成されたできものを粉瘤と言います。皮膚のできもので最も頻度の高いものです。半円状に隆起し、平均的な大きさは直径1～2cm程度とされていますが、大きいものだと10cm以上になることもあります。このようにサイズは様々ですが、真ん中の部分には共通して開口部（小さな黒い点）がみられ、ときに臭いにおいがします。炎症を引きおこす場合があり、赤く腫れたり、膿がでたり、痛みを伴ってくる場合があります。
発生しやすい箇所は、顔面、頸部、背中、耳の後ろなどですが、体中どの部位でも発症の可能性はあります。また原因は不特定とされているものの、足の裏の粉瘤ではウイルス性のイボやケガなどの刺激をきっかけには腫瘍が発生することがあるといわれています。
治療に関してですが、炎症が起きているときは塗り薬や内服によって炎症をおさえ、痛みを伴っている場合には切開排膿といって局所麻酔下に腫れている部分を切開し、中の膿や溜まった角質などをできるだけ出します。切開排膿だけですと、通常数ヶ月後に再発するので、再発してきた場合には後述する袋の構造をすべて切除することが必要となります。
袋の構造（嚢腫）をすべて切除する場合、通常局所麻酔下、日帰り手術で対応可能です。標準的な治療は皮膚と癒着している部分と開口部を含めて皮膚のシワに沿って紡錘形に切開し、袋状の構造を外科的にすべて切除します。その後形成外科的に縫合します。
くりぬき法に関しては、小さい、炎症を起こしていないものの関しては適応になる場合がありますが、炎症を繰り返しているものや部位や大きさによっては適応にならない場合も多いです。理由としては再発率が高い、大きな粉瘤の場合、陥凹変形がでる可能性がある、止血操作がブラインドになる、皮下や真皮縫合が適切に行えないなどがあります。
手術方法に関しては診察にてご相談ください。

② 脂肪腫

脂肪組織の増殖によって発生する良性腫瘍になります。脂肪腫は、皮下組織で発生するケースもあれば、筋肉内や筋肉間、筋膜下で発生することもあります。通常痛みはなく、柔らかいできものを認めます。頻度としては比較的多いできものです。見た目が気になる場合や、悪性が心配な場合は手術にて摘出を行い、病理検査に提出します。10cm以上の脂肪腫は局所麻酔における手術は困難な場合があります。発症しやすい部位は、背中、肩、頸部のほか、お尻、太腿、上腕などです。発生原因は不明とされています。
治療に関してですが、腫瘍がだんだん大きくなっていく、見た目が気になる、良性か悪性か心配という場合には、手術によって切除を行います。部位にもよりますが、10㎝以下のものであれば局所麻酔下の日帰り手術が可能なことが多いです。
腫瘍が大きく、術後に出血が創部の中に溜まってしまう可能性がある場合にはドレーンというシリコン製の管を留置することあります。その場合には術後数日通院が必要になります。部位にもよりますが20cm以上などの巨大な脂肪腫の場合には全身麻酔下での手術が必要になるので総合病院等に紹介になります。

③ 脂漏性角化症

主に30代以降に顔、頭、体に出現してくる皮膚表面のできものです。様々な形態があり、イボ状のもの、シミのように平坦なもの、大きく隆起してくるものなどがあります。色は正常の皮膚色から褐色、黒色のものまでさまざまです。日光角化症、ボーエン病、基底細胞癌、悪性黒色腫、毛孔腫、汗管腫、尋常性疣贅、老人性色素斑などとの鑑別が必要となります。
治療は液体窒素療法、レーザーによる切除、外科的な切除となります。

外用薬や内服では治療はできません。症状は個人差があるので治療法は外来診察時にご相談ください。悪性との鑑別が必要な場合には部分皮膚生検、もしくは全切除生検を施行します。

④ 石灰化上皮腫

若年者の顔、頸部、上肢に好発する硬い腫瘍です。皮膚の下にしこりを触れることが多く、石のように硬いのが特徴です。毛根の細胞が由来となっています。表在エコーにて粉瘤との鑑別がある程度可能です。

治療は外科的切除となります。小学生以下のお子さんの場合には手術は通常全身麻酔が必要となるため総合病院等に紹介になります。

⑤ 外毛根鞘嚢腫

主に頭部に発生します。粉瘤とのよく似た症状を呈します。頭皮に腫瘍ができた場合には毛根が腫瘍に圧迫されて脱毛斑（髪の毛が生えない状態）を認める場合があります。

治療は外科的切除になります。脱毛斑は腫瘍を除去することにより徐々に改善することが多いです。まれに境界悪性の増殖性外毛根鞘嚢腫の場合があり、鑑別には切除して病理組織検査にて精査する必要があります。

⑥ 稗粒腫（はいりゅうしゅ）

まぶたの周辺にできる白い小さなできものです。軟毛の漏斗部に発生するものや、皮膚のケガや湿疹でこすってしまうなどの刺激が原因で破壊された汗腺や毛包が増殖して小さな袋状の小丘疹を形成します。

治療は極小さな傷を表面につけて先の細い攝子（ピンセット）で中の物質を押し出します。通常麻酔は必要としません。外来処置にて除去します。小さなお子さんの場合には処置が難しい場合があるので経過観察となることもあります。

⑦ 脂腺増殖症

中年以降におでこや頬にできやすい、米粒大～小豆大の小さなできものです。男性に多い傾向があります。時に多発する場合があります。

治療は局所麻酔下に切除もしくは炭酸ガスレーザーにて除去します。診断や治療法に関しては診察時にご相談ください。

⑧ 汗管腫

女性のまぶたに発生しやすい小丘疹（小さなできもの）です。通常1～2mm大で、通常多発することが多いです。エクリン腺という汗腺が限局的に増殖することが原因です。

治療は局所麻酔下に炭酸ガスレーザーにて除去します。再発が多いのが特徴です。
良性の腫瘍ですが、見た目が気になるはご相談ください。

⑨ 皮膚線維腫

直径数mm～2cmくらいまでの半球状に隆起した硬い小結節、まれに皮下組織に発生する場合もあります。四肢に好発する傾向にあります。色は正常皮膚色～褐色のことが多いです。悪性の隆起性皮膚線維肉腫（DFSP）との鑑別が必要となる場合もあります。

治療は外科的切除です。

⑩ 肥厚性瘢痕、ケロイド

ケガや手術の痕が盛り上がってくる状態のことです。肥厚性瘢痕は外傷部位を超えて周囲に拡大しないのが特徴です。ケロイドは外傷部位の範囲を超えて周囲に進行します。傷の下に軟骨や骨などの硬い組織がある部位に好発します。前胸部、肩、膝、アキレス腱部などが好発部位です。ピアスの後にできる肥厚性瘢痕もしくはケロイドも日常診療でよく見かけます。症状としては痛みや痒み、場合によっては周囲との組織との癒着を生じる場合もあります。

治療はステロイドの局所注射、ステロイドの張り薬、圧迫、トラニラスト内服などです。
肥厚性瘢痕は手術、切除＋局所皮弁などで改善する場合もありますが、ケロイドの場合は手術によってさらに悪化する可能性もあるので安易に手術を行うことはおすすめできません。

⑪ 指趾粘液嚢腫

主に指の爪の根本にできる数mm大の小さな隆起のことが多い腫瘍です。
Myxomatous typeとganglion typeがあり、小さな袋状の構造の中にゼリー状の液体が入っていることが多いです。

治療は切除、ステロイドの局所注射、無水エタノールによる硬化療法などがありますが、外科的処置を行っても再発率が多いのが特徴です。痛み等の症状がない場合には経過観察もしくは穿刺といって中の内容物だけ注射器で出して圧迫固定して様子をみることもあります。

⑫ 軟線維腫

皮膚の加齢性変化で小さなイボ状であったり、ポリープ状に皮膚から隆起してできる腫瘍です。アクロコルドンといってくびや脇の周囲に多発するものが有名です。脂漏性角化症との鑑別が難しいケースもあります。

治療は液体窒素療法、外科的切除、炭酸ガスレーザーによる蒸散などがあります。

悪性腫瘍（代表的なもの）

① 日光角化症

紫外線によって長年損傷を受け皮膚が遺伝子変異をおこし発生するといわれています。顔や手背といった露光部にできることが多い腫瘍です。上皮内癌といって皮膚のごく浅い層（表皮）の部分の皮膚癌となります。肥大型、萎縮型、ボーエン様型、棘融解型、色素沈着型などに分類され、さまざまな症状を呈します。
症状としては軟膏などを塗っても改善傾向のない赤み、びらんといってジュクジュクした皮膚の病変、皮角といって角状に突出したできもののなどです。
診断は部分生検、もしくは全切除生検を行い、病理組織検査で確定します。視診のみでは診断が難しいです。診断が確定した場合は腫瘍を除去することをお勧めしております。
放置すると遠隔転移等を行う有棘細胞癌へと進行する可能性があります。

治療は外科的切除、イミキモドクリーム塗布などとなります。詳しい治療法や診断については外来診察時にご相談ください。症状に個人差がかなり大きいので治療法もその方にあわせた方法を提案させていただきます。

② ボーエン病

原因は不明ですが、紫外線暴露や慢性ヒ素中毒などが原因で発生する上皮内有棘細胞癌です。円形～楕円形の比較的境界が明瞭で褐色～黒褐色のできもののことが多いです。
単発のことが多いですが、ときに多発する場合もあります。
慢性湿疹、乾癬、白癬などの炎症性疾患との鑑別が必要になります。
診断は部分生検、もしくは全切除生検による病理組織検査にて行います。ボーエン病であれば皮膚悪性腫瘍ガイドラインに準じて適切な安全域をもって切除することが必要になります。ボーエン病は放置するとボーエン癌に移行し、転移等を行う可能性があります。適切な治療が必要となります。

③ 基底細胞癌

顔にできることが多く（約70％）、鼻など正中部に多い傾向があります。通常やや青みがかった黒いしこりのことが多いですが、無色素性といって黒くないタイプも存在します。転移することは少ないですが、局所での浸潤傾向があり、腫瘍下部に伸展していく場合があります。結節潰瘍型、表在型、斑状強皮症型、破壊型、Pinkus型などいろいろな種類があります。斑状強皮症型はかなり診断が難しいです。
ダーマスコピーといった医療器機で表面をよく観察し、この腫瘍が疑わしい場合は手術によって切除を行います。病理組織検査にて確定診断がつきます。

治療は基本的に外科的切除となります。ガイドラインに準じて部位や症状により4～5mmの切除マージン（安全域）をとって切除を行います。腫瘍により皮膚の欠損の範囲が大きい場合には植皮（皮膚移植）や皮弁（周囲の皮膚を移動させる方法）によって皮膚欠損部を再建します。基底細胞癌であればほとんどの症例で、局所麻酔下で手術が可能なことが多いです。

④ 有棘細胞癌

高齢者の露光部（顔や手の甲、耳）にできやすい腫瘍です。初期のものは日光角化症といわれます。日光角化症やボーエン病の一部が進行し有棘細胞癌に変化していることがあり、同じ腫瘍の中に混在することもあります。
症状は角化といって表面が乾燥、粗造化する硬くて赤いできもののことが多いです。また、なかなか治らないジュクジュクした赤みや傷のような皮膚潰瘍、場合によっては隆起性のできものなど様々な形を呈することがあります。数十年前のやけどの瘢痕やケガなどを発生元にすることがあります（熱傷瘢痕癌）。進行すると遠隔転移を起こす場合もあります。
診断は部分生検もしくは全切除による病理組織診断となります。鑑別診断は慢性潰瘍（下腿潰瘍、放射線潰瘍、狼瘡性潰瘍など）、慢性肉芽腫様疾患（皮膚疣状結核、深在性真菌症、異物肉芽腫、疣状扁平苔癬など）などとなります。

治療は基本的に外科的な切除となります。診断がつけば皮膚悪性腫瘍ガイドラインに準じてＴＭＮ分類に分類し、適切な治療を行います。比較的初期のものであれば切除で治癒できるものもあります。遠隔転移やリンパ節転移が疑わしい場合には総合病院へ紹介し、造影ＣＴやエコー等で全身の転移、リンパ節転移の評価を行い、適切な治療を行います。 ある程度広範囲に切除が必要になり、腫瘍切除後に皮膚移植が必要になることもあります。
進行した有棘細胞癌であれば総合病院にてリンパ節転移がないかなど、CT等の検査が必要になる場合もあります。初期のものであれば当院でも治療が可能です。

⑤ 悪性黒色腫（メラノーマ）

いわゆるホクロの癌と言われています。メラノサイト系の悪性腫瘍です。日本人は掌蹠といって手のひらや足の裏に比較的多いとされていますが、体のどこにも発生する可能性はあります。急速に大きくなるシミや黒子はこの腫瘍の可能性があります。一般的に不規則、境界不鮮明、濃淡のある黒色ですが、無色素性のメラノーマというものも存在します。危険因子は紫外線暴露、皮膚色、遺伝因子、機械的な刺激などが報告されています。 病型としては末端黒子型、表在拡大型、結節型、粘膜型、悪性黒子型があります。
メラノーマのABCDEといって、A:asymmetry（左右非対称）、B:borderirregularity（境界不鮮明）、C:color variegation（色調濃淡多彩）、D:diameter（大きい、6mm以上）、E:evolution（形状の変化、大きくなる、表面が隆起する、色調が変化する）という所見が特徴的です。 診断はダーマスコピーという医療機器で表面を観察したり、皮膚生検といって一部組織をとって病理診断で確定診断となります。この腫瘍は進行が速いことが多いので治療は総合病院等で紹介になります。手術や化学療法、センチネルリンパ節生検、リンパ節郭清など病期、症状にあわせて様々な治療を行います。

⑥ パジェット病

乳房パジェット病と乳房外パジェット病があります。乳房パジェット病は乳管上皮由来の乳がんの1種であり、乳がんに準じた治療が必要となります。乳頭、乳輪中心の境界明瞭な赤み、ジュクジュクした症状などを呈します。この疾患が疑われる方は乳腺外科等に紹介が必要となります。乳房外パジェット病は外陰部や肛門周囲の表皮から発生します。境界明瞭な赤み、時には白斑といって色の抜けた皮膚の色を呈し、時にはびらん、痂皮化（かさぶた）します。進行すると腫瘤（浸潤性乳房外パジェット病、パジェット癌）を形成し、リンパ節転移を起こすことがあるので早期診断、治療が必要となります。診断は皮膚生検によって行います。鑑別は湿疹、カンジダ症、ボーエン病、悪性黒色腫のパジェット型などです。

⑦ 隆起性皮膚線維肉腫（DFSP）

若年～成人の体幹、四肢に好発し、比較的男性に多い腫瘍です。皮内、皮下の硬結、平坦な盛り上がりのことが多く徐々に拡大傾向があります。転移はまれですが、手術で切除しても局所再発の傾向が強い腫瘍です。この腫瘍を疑ったり、生検にてこの病気の診断がついた場合には軟部腫瘍専門の総合病院等に紹介が必要となります。

⑧ 脂肪肉腫

40歳以降の成人に多く、大腿、臀部、膝窩などに境界不明瞭な大きな腫瘍が発生します。成熟脂肪細胞が悪性化するのではなく、毛細血管周囲の未分化間葉系細胞が悪性化すると考えられています。この腫瘍が疑われる場合や診断がついた場合には、軟部腫瘍専門の総合病院などへの紹介が必要となります。

⑨ メルケル細胞癌

高齢者、日光暴露、免疫抑制状態の方にまれに発生する腫瘍で、皮膚のメルケル細胞由来やウイルスの関与など近年様々な報告がされている腫瘍です。かお、体幹、上肢に生じることが多く2～3cm大のことが多く、淡い赤色～紫紅色の小結節、腫瘍です。

治療は悪性度が高いため総合病院等に紹介し、全身検索等を行い、手術は放射線、化学療法等が必要となります。

⑩ 皮膚Ｔ細胞リンパ腫

皮膚に原発する末梢Ｔ細胞リンパ腫の総称であり、菌状息肉症、セザリー症候群が代表的ですが、様々な種類の腫瘍が存在します。症状も進行度によってさまざまであり、場合によってアトピー性皮膚炎などの慢性湿疹等との鑑別が必要となります。診断は皮膚生検によって行います。

脈管系腫瘍：血管腫、リンパ管腫（代表的なもの）

脈管といって血管とリンパ管の細胞が増殖することによって発生する腫瘍や形態異常の総称です。ISSVA分類が標準的ですが、ここでは以前からの病名の代表的なものについてご紹介します。

① 単純性血管腫

新生児の1.5%には発生。生下時より存在します。隆起しない紅～暗好色の斑で増殖することもなく、自然消退することもないといわれています。
単純性血管腫のなかでもサモンパッチといって眉間、上眼瞼内側、前額正中、人中などに生じる境界不明瞭な細かい毛細血管拡張からなる隆起のない赤みは生後1歳半のうちに自然消退するといわれています。うなじにできるウンナ母斑は成人期まで残存することがあるといわれています。

治療は色素レーザーになります。（当院では現在色素レーザーは扱っておりません。）

② 乳児血管腫(イチゴ状血管腫)

生下時、もしくは生後まもなく出現し、鮮好色の腫瘤を形成します。乳児の1%に発生します。自然消退傾向があるもの（多くは学童期まで）と瘢痕を残すものがあります。治療法に関してですが、昔はwait and seeといって自然消退を待って経過観察のことが多かったのですが、近年は色素レーザー、プロプラノロール内服、ステロイド内服、局注などを行うこともあります。症例によって治療法は異なることがあります。一般的に隆起の強いものは色素レーザーの反応が弱いことがあります。

③ 海面状血管腫

皮膚の深層にできる静脈奇形で皮下にやや青みのある柔らかい腫瘤として触れることがあります。自然消退傾向はありません。

④ 被角血管腫

真皮乳頭部の毛細血管が拡張し、角化性の肥厚した表皮が同部位を包むようにしてできる血管腫です。

⑤ 毛細血管拡張性肉芽腫

米粒～小豆大程度の半球状、有茎性、茸状の隆起した鮮紅色～暗紅色のできものです。出血しやすいのが特徴です。毛細血管の増生と内皮細胞の増殖がみられます。女性では妊娠時にできやすいといわれています。

治療は外科的に切除となります。

⑥ 老人性血管腫

中年以降主に体幹に出現する半米粒大の紅色結節です。毛細血管の拡張と増殖によってできます。見た目が気になる場合にはレーザーで焼却する場合があります。

⑦ 静脈湖

口唇にできる青紅色の柔らかいできものです。表皮近くの拡張した毛細血管の中に赤血球があり、周囲は内皮組織と線維組織で取り囲まれています。まれに悪性黒色腫との鑑別が必要となります。

治療は外科的切除です。

⑧ グロムス腫瘍

爪の下の爪床という組織にできやすいできものです。暗紅色の硬いできもので、痛みを生じる場合があります。しばしば腫瘍の影響で爪が変形することがあります。小動静脈吻合部のグロムス細胞の増殖によるといわれています。

治療法は手術で、爪を部分的に外し、爪床部の腫瘍を切除します。